Αίτηση Συμμετοχής στο Κοινωνικό Φροντιστίριο

ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΩΝ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ.

ΤΟ ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΕΝΟ ΜΑΖΙ ΜΕ ΤΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ ΘΑ ΚΑΤΑΤΕΘΟΥΝ ΣΕ ΚΛΕΙΣΤΟ ΦΑΚΕΛΟ ΣΤΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΤΟΥ ΛΥΚΕΙΟΥ (ΓΕΛ & ΕΠΑΛ) ΕΩΣ ΤΟ ΜΕΣΗΜΕΡΙ ΤΗΣ ΤΕΤΑΡΤΗΣ 27/09/2017

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΗΣΤΗΡΙΟ

	ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1.       ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: ……………………………………………………………………………………….. 2.       ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΕΡΑ: ……………………………………………………………………………………………….. 3.       ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΜΗΤΕΡΑΣ: …………………………………………………………………………………………….. 4.       ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ………………………………………………………………………………………………………….. 5.       ΤΗΛΕΦΩΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: …………………………………………………………………………………………………… 6.       ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ E-MAIL: ………………………………………………………………………………………………………………..
	ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ 1.       ΤΑΞΗ /ΣΧΟΛΕΙΟ/ΦΟΙΤΗΤΣΗΣ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ: ……………………………………………………………………………………… 2.       ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΠΑΤΕΡΑ: ………………………………………………………………………………………………………………………. 3.       ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: …………………………………………………………………………………………………………………… 4.       ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ/ΕΝΟΙΚΙΟ: ………………………………………………………………………………………………………. 5.       ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΠΑΝΤΟΠΩΛΕΙΟ: ……………………………………………………………………………… 6.       ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΑ ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ ΣΥΣΣΙΤΙΑ: …………………………………………………………………………………………. 7.
	ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗ 1.       ΑΔΕΛΦΙΑ/ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ/ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ/ΣΧΟΛΗ ΦΟΙΤΗΣΗΣ ΕΚΑΣΤΟΥ: Α. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Β. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Γ. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….   2.  Α.Μ.Ε.Α. ΣΤΗΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ/ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΝΑΠΗΡΙΑΣ: ………………………………………………………………………….         3.  ΓΟΝΕΙΣ ΕΝ ΔΙΑΣΤΑΣΗ/ΜΟΝΟΓΟΝΕΙΚΗ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ: ………………………………………………………………………....         4. ΑΝΕΡΓΟΙ ΣΥΝΟΙΚΟΥΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΑΡΥΝΟΥΝ ΤΟΝ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΠΡΟΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟ: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
	ΜΑΘΗΜΑΤΑ ΕΠΙΘΥΜΙΑΣ 1.       ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 3.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 4.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5.       ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ 1. ΠΙΣΤΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΗΜΟ (ΚΕΠ) 2. ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΕΚΚΑΘΑΡΙΣΤΙΚΟ ΕΦΟΡΙΑΣ 3. ΚΑΡΤΑ ΑΝΕΡΓΙΑΣ ΣΕ ΙΣΧΥ 4. ΒΕΒΑΙΩΣΗ ΑΜΕΑ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:………………………………………….

                                                                                ΥΠΟΓΡΑΦΗ/ΓΟΝΕΑ /ΚΗΔΕΜΟΝΑ

                                                                                                                   …………………….………………………………….